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8月18日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了一條重要消息：8月15日在陜西西安開了全國(guó)醫(yī)保工作年中座談會(huì)。
簡(jiǎn)單說(shuō)，就是醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)們聚在一起，總結(jié)今年上半年干了啥、干得怎么樣，再明確下半年重點(diǎn)要抓哪些事。下面就用大白話，把核心內(nèi)容捋一捋。
一、下半年重點(diǎn)：醫(yī)保要干 7 件事，件件幫著省事省錢
1. 看病報(bào)銷更精準(zhǔn)：按病種付費(fèi)升級(jí) 3.0
以前醫(yī)保給醫(yī)院給錢，可能按開了多少藥、做了多少檢查算；現(xiàn)在 “按病種付費(fèi)”，看什么病就按這個(gè)病的標(biāo)準(zhǔn)給錢。
下半年要推 3.0 版本，相當(dāng)于把病種分的更細(xì)，匹配更精準(zhǔn) —— 醫(yī)院不用靠多開檢查賺錢，咱們也能避免不必要的花費(fèi)，更劃算。
另外，只要醫(yī)院、藥店守規(guī)矩，醫(yī)保剩下的錢會(huì)分給它們，不讓老實(shí)做事的機(jī)構(gòu)吃虧。
2. 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更合理：掛號(hào)、手術(shù)費(fèi)要調(diào)
以后掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)這些，會(huì)調(diào)整到更符合實(shí)際成本的水平。不會(huì)再出現(xiàn) “有的項(xiàng)目收費(fèi)太高，有的又太低” 的情況，既保證醫(yī)院能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，咱們患者也不用多花錢。
3. 報(bào)銷結(jié)算更快、范圍更廣：3 個(gè)變化很實(shí)用
即時(shí)結(jié)算擴(kuò)圍：以后在醫(yī)院、藥店看完病買完藥，不用自己先墊全款，醫(yī)保當(dāng)場(chǎng)就能算清，只付自己該掏的部分。更多市、縣都會(huì)實(shí)現(xiàn)這個(gè)功能，而且醫(yī)保給醫(yī)院、藥店打報(bào)銷款，最多 20 個(gè)工作日就能到，不用等太久。
企業(yè)結(jié)算提速：給醫(yī)院供集采藥的企業(yè)，以前可能要等很久才能拿到醫(yī)保的錢；下半年醫(yī)保會(huì)直接給企業(yè)結(jié)賬，平均 30 天內(nèi)到賬，企業(yè)資金周轉(zhuǎn)快了，也愿意多參與集采，咱們能買到更多便宜藥。
醫(yī)保 + 商保一次報(bào)：要是生病既能報(bào)醫(yī)保又能報(bào)商保，以后不用跑兩次，一次就能算清，更省事。
4. 醫(yī)保錢管得更嚴(yán)：突擊檢查全覆蓋
下半年會(huì)用 “四不兩直” 的方式查醫(yī)保 —— 不發(fā)通知、不打招呼，直接去醫(yī)院、藥店查，專門抓騙醫(yī)保的人（比如編假病歷、倒賣藥品套醫(yī)保錢的）。所有市、縣，所有用醫(yī)保的機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、藥店、診所）都會(huì)查到，不讓醫(yī)保錢被浪費(fèi)、挪用。
5. 醫(yī)保資源分配更合理：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不浪費(fèi)，買藥不斷供
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)合理規(guī)劃：會(huì)選一些地方試點(diǎn)，規(guī)劃 “哪里該設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、哪里該設(shè)定點(diǎn)藥店”，避免 “有的地方定點(diǎn)太多浪費(fèi)，有的地方太少看病不方便”。
集采藥續(xù)標(biāo)更省事：以前企業(yè)中了集采標(biāo)，到期后要跑遍各省重新投標(biāo)；下半年探索 “全國(guó)統(tǒng)一續(xù)標(biāo)”，一次投標(biāo)就能覆蓋全國(guó)，企業(yè)省成本，咱們也不用擔(dān)心集采藥斷供。
6. 支持新藥好藥：真創(chuàng)新的藥會(huì)重點(diǎn)幫
下半年會(huì)落實(shí)支持創(chuàng)新藥的政策，不是隨便什么藥都支持，而是 “真有創(chuàng)新、和別的藥不一樣” 的藥，醫(yī)保會(huì)主動(dòng)幫著推進(jìn)。比如：
醫(yī)保不再只 “看病后報(bào)銷”，還會(huì)幫醫(yī)院、高校研究 “哪些病高發(fā)、怎么預(yù)防”“新藥值不值得推廣”，從源頭幫新藥研發(fā)。
像 AI 問(wèn)診、AI 慢病監(jiān)測(cè)、智慧養(yǎng)老這些新醫(yī)療方式，也會(huì)納入醫(yī)保相關(guān)產(chǎn)業(yè)鏈，以后看病更方便。
7. 新藥進(jìn)醫(yī)保更科學(xué)：不讓無(wú)效藥、天價(jià)藥混進(jìn)來(lái)
以后判斷一個(gè)新藥、新器械能不能進(jìn)醫(yī)保、賣多少錢，會(huì)從 “全周期” 評(píng)估 —— 上市前看安不安全、有沒(méi)有效果，上市后看能不能買到、貴不貴、公不公平。多維度打分后，再?zèng)Q定能不能進(jìn)醫(yī)保、價(jià)格怎么定，避免 “無(wú)效藥”“天價(jià)藥” 占醫(yī)保名額。
額外好消息：無(wú)痛分娩要進(jìn)醫(yī)保
下半年會(huì)逐步把合適的無(wú)痛分娩項(xiàng)目加入醫(yī)保，以后生娃選無(wú)痛，醫(yī)保能報(bào)一部分，減輕生育家庭負(fù)擔(dān)。另外，還會(huì)研究 “孕期檢查基本服務(wù)包”，讓孕期檢查項(xiàng)目更明確，報(bào)銷更規(guī)范。
二、上半年實(shí)事：4 件事已落地，成效很明顯
1. 醫(yī)保錢提前撥：29 省預(yù)付 786 億
為了不讓醫(yī)院、藥店因?yàn)榈柔t(yī)保報(bào)銷款影響服務(wù)，上半年醫(yī)保局搞了 “預(yù)付金”—— 提前給醫(yī)院、藥店打錢。目前 29 個(gè)省份已經(jīng)預(yù)付了 786 億，解決了機(jī)構(gòu) “沒(méi)錢周轉(zhuǎn)” 的問(wèn)題。
到 6 月底，全國(guó) 90% 以上的市、縣都實(shí)現(xiàn)了 “即時(shí)結(jié)算”，報(bào)銷款 20 個(gè)工作日內(nèi)到賬，患者和機(jī)構(gòu)都不用 “等錢”。
2. 醫(yī)保錢管得緊：騙保被查，報(bào)銷更規(guī)范
上半年重點(diǎn)查了騙醫(yī)保、挪用醫(yī)保錢的問(wèn)題，已經(jīng)有明顯效果，沒(méi)讓醫(yī)保錢被亂花。
“按病種付費(fèi)” 已經(jīng)覆蓋全國(guó)所有市、縣，每個(gè)地方都有專門的 “醫(yī)保數(shù)據(jù)組”，用數(shù)據(jù)監(jiān)督錢怎么花，更精準(zhǔn)。
3. 藥品有了 “電子身份證”：堵死回流藥漏洞
“回流藥” 是老問(wèn)題 —— 有人低價(jià)買藥，再高價(jià)賣，還套醫(yī)保錢。上半年醫(yī)保局給每盒藥都加了 “追溯碼”，從生產(chǎn)到賣給患者，全流程能查到。目前已經(jīng)收集了近 600 億條追溯碼數(shù)據(jù)，上海、江蘇等 9 個(gè)省還上傳了 1600 多萬(wàn)條藥品影像，想靠回流藥騙醫(yī)保，現(xiàn)在難多了。
4. 醫(yī)藥價(jià)格更穩(wěn)：試點(diǎn)省調(diào)價(jià)平穩(wěn)，有章可循
上半年要是有藥突然漲價(jià)太多，醫(yī)保局會(huì)及時(shí)調(diào)控，不讓藥價(jià)亂漲。
內(nèi)蒙古、四川等試點(diǎn)省，已經(jīng)平穩(wěn)調(diào)整了手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)，沒(méi)出現(xiàn)價(jià)格混亂。
還出了 10 批 “醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指南”，比如明確了血液系統(tǒng)疾病相關(guān)服務(wù)怎么調(diào)價(jià)；要是企業(yè)在藥品招標(biāo)中搞小動(dòng)作（哄抬價(jià)格、虛假投標(biāo)），會(huì)記信用污點(diǎn)，影響以后投標(biāo)。
總的來(lái)說(shuō)，今年醫(yī)保上半年干得扎實(shí)、下半年方向明確，不管是報(bào)銷便利度還是用藥保障，都朝著更省心、更省錢的方向走。
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